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Questionnaire Médical

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Questionnaire Médical

C’est votre première visite?

Nous avons besoin de certaines informations concernant votre état de santé général. Il est important de remplir le questionnaire médical avant votre rendez-vous. Veuillez également nous fournir votre liste de médicaments complète et à jour.

Merci de votre collaboration.

1. Informations personnelles

Nom^*

Prénom^*

Sexe^*

Date de naissance^*

Courriel^*

Adresse^*

Ville^*

Code postal^*

Téléphone^*

N° ass. maladie^*

Data d'expiration^*

Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent ou tuteur

En cas d'urgence, contacter^*

Raison de la visite^*

Adressé par

Êtes-vous prestataire du programme d'aide sociale?^*
OuiNon

1. Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?^*
OuiNon

Si oui, raison

Nom du médecin

Tél.

2. Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?^*
OuiNon

Si oui, lesquels

3. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?^*
OuiNon

Si oui, Spécifiez

3.1 des anovulants?^* (pilule anticonceptionnelle)
OuiNon

3.2 des hormones?^*
OuiNon

Si oui, Spécifiez

4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement?^*
OuiNon

5. Êtes-vous enceinte?^*
OuiNon

5.1 Allaitez-vous?
OuiNon

2. Avez-vous souffert ou souffrez-vous de...

6. Troubles cardiaques^*
OuiNon

6.1 Infarctus^*
OuiNon

6.2 Angine^*
OuiNon

6.3 Problèmes valvulaires^*
OuiNon

6.4 Souffle au coeur^*
OuiNon

6.5 Maladie cardiaque congénitale^*
OuiNon

6.6 Douleur à la poitrine avec effort^*
OuiNon

6.7 Insuffissante coronarienne^*
OuiNon

7. Transfusion sanguine^*
OuiNon

8. Fièvre rhumatismale^*
OuiNon

9. Problèmes sanguins^*
OuiNon

9.1 Hémophilie^*
OuiNon

9.2 Sang clair^*
OuiNon

9.3 Anémie^*
OuiNon

9.4 Saignement anormal ou hémorragie lors d'une chirurgie^*
OuiNon

9.5 Autres : Spécifiez
OuiNon

10. Tension artérielle^* (pression)
OuiNon

Peu ou PasBasseHaute

11. Rhumes fréquents ou sinusite^*
OuiNon

12. Perte de connaissance soudaine^*
OuiNon

13. Problèmes pulmonaires^*
OuiNon

13.1. Bronchite chronique^*
OuiNon

13.2. Pneumonie^*
OuiNon

13.3. Emphysème^*
OuiNon

13.4. Tuberculose^*
OuiNon

14. Sinusite^*
OuiNon

15. Jaunisse^*
OuiNon

16. Hépatite B^*
OuiNon

17. Hépatite C^*
OuiNon

18. Troubles digestifs^*
OuiNon

Si oui, Spécifiez

19. Ulcère de l'estomas^*
OuiNon

20. Problèmes du foie^* (hépatite : virus A,B,C,cirrhose,etc)
OuiNon

21. Troubles du rein^*
OuiNon

22. Urinez-vous souvent?^*
OuiNon

23. Infections transmissibles sexuellement^* (ITS)
OuiNon

24. Diabète^*
OuiNon

25. Troubles thyroïdiens^*
OuiNon

26. Maladies de la peau^*
OuiNon

27. Accident cérébro-vasculaire^*
OuiNon

28. Prise de bisphosphonate^*
OuiNon

29. Problèmes oculaires^* (yeux)
OuiNon

30. Arthrite^*
OuiNon

31. Ostéoporose^*
OuiNon

32. Épilepsie^*
OuiNon

33. Troubles nerveux^*
OuiNon

34. Maladies psychiatriques^*
OuiNon

35. Maux de tête fréquents^*
OuiNon

36. Étourdissements, évanouissements^*
OuiNon

37. Maux d'oreilles^*
OuiNon

38. Rhumes des foins^*
OuiNon

39. Asthme^*
OuiNon

40. Fumez-vous?^*
OuiNon

40.1 Combien de cigarettes?

41. Aviez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie?^* (tumeur)
OuiNon

42. Êtes-vous atteint du sida?^*
OuiNon

43. Êtes-vous séropositif?^*
OuiNon

44. Avez-vous des prothèses articulaires?^*
OuiNon

45. Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?^*
OuiNon

46. Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autres aux produits suivant?^*
OuiNon

46.1 Latex^*
OuiNon

46.2 Aliments^*
OuiNon

46.3 Iode^*
OuiNon

46.4 Aspirine^*
OuiNon

46.5 Sulfamides^*
OuiNon

46.6 Pénicillin^*
OuiNon

46.7 Codéine^*
OuiNon

46.8 Autres antibiotiques^*
OuiNon

46.9 Anesthésie locale^*
OuiNon

46.10 Autres : Spécifiez
OuiNon

47. Consommez-vous des drogues?^*
OuiNon

48. Consommez-vous de l'alcool?^*
Peu ou PasModérémentBeaucoup

49. Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?^*
OuiNon

Si oui, lesquelles et quand

50. Craignez-vous les traitements dentaires?^*
Peu ou PasBeaucoupPas du tout

51. Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?^*
OuiNon

3. Assurances

52. Assurance dentaire?^*
OuiNon

Compagnie d'assurance

Nom du titulaire

Date de naissance du titulaire

Numéro de police ou contrat

Numéro de certificat ou identification

4. Autre

53. Comment avez-vous entendu parler de notre clinique dentaire?^*
Pages jaunesInternetFeuillet postalMédia pagesVitrines de la cliniqueJe suis déjà un patient de la cliniqueRéféré par un patient de la cliniqueAutre

Autres : Spécifiez

Remarques